中心靜脈穿刺成功的基礎(chǔ)在于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的了如指掌。右頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈幾成直線, 右側(cè)無胸導(dǎo)管, 右胸膜頂?shù)陀谧髠?cè), 大多數(shù)人為右手持針,所以頸內(nèi)靜脈穿刺一般在右側(cè), 鎖骨下靜脈穿刺一般也在右側(cè)。還有一個(gè)原則就是“患側(cè)穿刺”, 若一側(cè)肺部有病變, 避免穿刺健側(cè), 以免發(fā)生血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥而使病情雪上加霜。

    穿刺成功又避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵在于“四個(gè)一”: 即“一個(gè)點(diǎn)”(穿刺點(diǎn))、“一個(gè)方向”(針尖朝向)、“一個(gè)角度”(針桿與冠狀面的成角)、“一個(gè)深度” (進(jìn)針深度)。

    動(dòng)脈損傷問題。頸內(nèi)靜脈穿刺只要左手把頸內(nèi)動(dòng)脈摸觸清楚, 在其外側(cè)進(jìn)針就不會(huì)誤穿動(dòng)脈; 上路徑鎖骨下靜脈穿刺時(shí)選點(diǎn)準(zhǔn)確, 針桿與冠狀面的成角不超過15度即可; 下路徑鎖骨下靜脈穿刺關(guān)鍵在于選點(diǎn)不要太靠外, 進(jìn)針別太快太深。誤穿動(dòng)脈的判斷很重要, 根據(jù)回血的顏色, 壓力不難判斷。有些嚴(yán)重缺氧的患者, 動(dòng)脈血也是暗紅色, 難以判斷動(dòng)靜脈, 此時(shí)將針管從針頭謹(jǐn)慎取下, 觀察血流出的情況, 動(dòng)脈血呈噴射狀。發(fā)現(xiàn)誤穿后要用力管貫通傷, 嚴(yán)密依層縫合破損的氣管食管壁后, 分離一條帶蒂的頸部肌瓣, 填入氣管食管傷口之間, 將肌瓣分別與氣管食管壁縫合固定, 可防止氣管食管屢發(fā)生。本組頸段氣管食管穿通傷行修補(bǔ)術(shù)3例, 其中1例食管壁缺損較大用胸鎖乳突肌肌皮瓣修補(bǔ)均痊愈,無氣管食管屢發(fā)生。頸部外傷的急救處理, 需廣泛的解剖學(xué)、急救復(fù)蘇和頭頸外科知識(shí), 需各科醫(yī)師與耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師通力合作。只有積極搶救失血性休克和呼吸困難, 重視喉氣管功能的I期重建, 血管修復(fù)或吻合保證腦組織血液供應(yīng), 同時(shí)注意食管、甲狀腺、喉返神經(jīng)等損傷的修復(fù), 才能最大限度降低頸部外傷的死亡率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。