意外傷害是指突然發(fā)生的事件對人體造成的損傷, 包括窒息、溺水、交通事故、中毒、燒傷和燙傷等, 目前已成為世界范圍內(nèi)兒童的頭號/ 殺手0, 是21 世紀威脅兒童生命和生存質(zhì)量的主要健康問題。在中國, 意外傷害也是0~ 14歲兒童死亡的首位原因, 并已成為中國兒童生存的主要威脅事件。
學齡前兒童由于各器官發(fā)育尚不成熟及機體的自我調(diào)節(jié)功能尚不完備, 決定了其成為意外傷害的高危人群。兒童意外傷害多數(shù)發(fā)生在兒童每日活動較多的場所, 因此幼托機構(gòu)成為兒童意外傷害及疾病防治的重要場所。龔群等報道上海市區(qū)集居學齡前兒童1990至2001年共發(fā)生意外傷害7 257例, 發(fā)生率為1.97j 。幼托機構(gòu)發(fā)生的傷害和疾病大多并不直接威脅兒童生命, 一旦發(fā)生兒童異物窒息等致命傷害或疾病后, 及時有效的現(xiàn)場處置不僅對重癥患兒的疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性的作用 , 而且可能為挽回兒童生命贏得寶貴的時間。保教學員作為托幼機構(gòu)兒童意外傷害的第一目擊者, 往往是第一時間在現(xiàn)場并可能對患兒實施急救處理, 但由于幼兒園保教學員在應(yīng)對意外傷害時常束手無策, 因此常會耽誤救助的最佳時機。由此可見, 普及和培訓保教學員兒童急癥和常見傷害的基本救助知識和技能是減少兒童死亡和傷殘的重要措施之一。事實上, 多數(shù)托幼機構(gòu)發(fā)生的傷害是能夠預(yù)防和控制的, 而且大多數(shù)現(xiàn)場應(yīng)急救助技能相對比較簡單, 非醫(yī)學專業(yè)人員經(jīng)一定培訓后也能掌握。Conno lly等通過培訓在校小學生心肺復蘇急救知識和技能發(fā)現(xiàn), 10~2 歲小學生也能夠掌握一些心肺復蘇急救知識和技能, 對意外傷害人員生存和健康產(chǎn)生了深遠的影響。
為提高公眾急救的知識和能力, 國外學者對普及公眾心肺復蘇急救知識和技能的方法進行了探討。有研究發(fā)現(xiàn)通過觀看錄像自我培訓的形式能提高心肺復蘇急救的知識和技能, 培訓取得了較好的成效。為探討同伴教育方式在兒童急癥救助中的可行性, 本研究分別選擇幼兒園教師與臨床醫(yī)生作為教員, 培訓幼兒園保教學員基本的兒童急救知識和技能, 比較兩種不同師資培訓的效果, 探討在醫(yī)療資源有限的前提下培訓保教學員兒童急救知識的有效途徑, 為全面向公眾推行兒童急救知識提供一些思路和方法。
1 方法
1.1 培訓對象和分組 從上海市19個區(qū)縣2次抽取托幼機構(gòu)保教人員作為學員, 第1次抽取的保教學員分配在以臨床醫(yī)生為師資的培訓模式中, 第2 次抽取的保教學員分配在以幼兒園教師為師資的同伴培訓模式中。每個區(qū)或縣抽取的學員為2~ 11名, 抽取的人數(shù)根據(jù)該區(qū)或縣保教人員占上海市保教人員總數(shù)的比例確定。
1.2 培訓師資
1.2.1 臨床醫(yī)生師資培訓模式 首先選取上海市4家兒童醫(yī)院(復旦大學附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心和上海交通大學醫(yī)學院附屬上海市兒童醫(yī)院) 20名有多年臨床經(jīng)驗及有一定英語聽說能力的醫(yī)生作為師資, 每家醫(yī)院各5名, 統(tǒng)一接受美國兒科學會( AAP) 派遣的3名美國兒科急救專家的培訓, 培訓方式為美國培訓托幼機構(gòu)保教學員標準的教學模式。由上述4家兒童醫(yī)院20 名醫(yī)生進行試講, 再由美國專家提出意見和建議, 并進行再培訓。應(yīng)用隨機數(shù)字表法從20名醫(yī)生中隨機抽取3 名醫(yī)生作為臨床醫(yī)生培訓模式中的師資。
1.2.2 幼兒園教師培訓師資模式 按照美國培訓托幼機構(gòu)保教學員標準的教學模式培訓第2次抽取的65名學員。培訓后進行理論及技能考試, 根據(jù)其考試成績及講課評分選出52名學員作為幼兒園教師培訓模式的師資, 并進行再培訓, 具體指導急救操作的準確到位、培訓具體流程及技巧。然后再從52名學員中以隨機數(shù)字表法隨機抽取3名作為幼兒園教師培訓模式中的師資。3名臨床醫(yī)生教員和3名幼兒園教師教員年齡和學歷均相近。
1.3 培訓內(nèi)容
1.3.1 理論知識培訓 使用根據(jù)美國最新培訓托幼機構(gòu)保教學員急救知識的教材為藍本改編的5兒童急癥救助6教材( 江帆、王瑩主編, 人民衛(wèi)生出版社, 2007 年) 作為培訓教材, 具體內(nèi)容包括兒童急癥救助的基本步驟、呼吸困難、出血與腫脹, 骨、關(guān)節(jié)、肌肉損傷, 意識喪失、暈厥、驚厥、過敏反應(yīng)、叮咬傷、中毒、燒傷、眼損傷及口腔損傷等常見兒童意外傷害和急癥的知識及現(xiàn)場急救方法。
1.3.2 操作技能培訓 采用與教材配套的兒童急癥救助光盤作為操作錄像(上海教育電視臺制作), 使用3臺幼兒模型、6臺BZ/CPR160 嬰兒心肺復蘇模擬人( 上海柏州科教設(shè)備有限公司)作為培訓器材。技能培訓內(nèi)容包括: 1 心肺復蘇技術(shù), 按美國心臟學會( AHA )制訂的/ 2005年心肺復蘇和心臟病急救指南0的標準進行講授,并融入了指南的新理念: 簡化了呼吸和心跳判斷步驟; 單人或雙人胸外按壓與呼吸比例改為30B2。培訓過程力求簡明, 通俗實用, 易掌握, 可操作性大。o 清除嬰幼兒氣道阻塞的方法、如何安全轉(zhuǎn)移受傷的兒童脫離不安全的環(huán)境。
1.4 培訓方法 以臨床醫(yī)生和以幼兒園教師為師資的保教學員分別分4批和3批進行培訓。每批由3名教員對學員進行培訓。兩種不同師資的培訓模式均統(tǒng)一用美國培訓托幼機構(gòu)保教學員標準的教案及培訓步驟進行上課。每批次培訓過程為4 h互動式的急救培訓課程, 具體方法: 觀看兒童急癥救助錄像, 并進行相關(guān)理論知識的講解, 共60min; 教授學員技能操作: 學員分為3組, 教員先按步驟示范操作, 然后在旁指導每名學員進行正確的操作, 糾正不規(guī)范動作, 共90min; 小組活動總結(jié)及答疑20min; 兒童急癥救助知識競賽: 以競賽的形式向?qū)W員演示兒童常見急癥救助知識的問題, 并對各個問題的理論知識及基本處理措施進行講解, 共55min; 兒童急救包的介紹, 繃帶和三角繃帶的操作演示, 共15min。
3 討論
急救要從現(xiàn)場開始0的觀念已逐漸被人們接受。對于意外傷害需急救患者, 最寶貴的搶救時機是在現(xiàn)場進行急救。大量實踐表明 , 心臟停搏后4 min 內(nèi)進行復蘇者約有50%被救活, ~ 6 min 內(nèi)進行復蘇者, 10% 可被救活,> 6 min開始進行復蘇者存活率僅為4%; > 10 min開始進行復蘇者, 存活可能性更小。這說明, 在救護車到達前第一目擊者正確而及時的現(xiàn)場救助對危重病患者的生存起至關(guān)重要的作用。因此國內(nèi)專家呼吁, 全民普及急救知識特別是心肺復蘇的急救技術(shù)和知識; 應(yīng)在一部分人群中率先普及心肺復蘇和創(chuàng)傷救護技術(shù)等知識。從本研究培訓前兩種模式的148名保教學員調(diào)查問卷看, 保教學員對兒童常見傷害和疾病的急救知識和處理方法知之較少。85%以上的保教學員認為自己對兒童常見急救知識和技能的掌握為一般或較少, 兩種模式培訓前理論考試通過率為2.7%。當兒童發(fā)生意外傷害后, 兩種培訓模式的學員對急救處理分別有73.8%和69.9% 信心不足或缺乏信心。說明普及保教學員對兒童常見急救知識和技能顯得尤為重要。一旦幼兒園中突發(fā)意外傷害, 保教學員作為托幼機構(gòu)兒童意外傷害的第一目擊者, 往往是第一時間在現(xiàn)場并可能對患兒實施急救處理, 及時有效的現(xiàn)場處置將對一些危重癥患兒的生存、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起決定性作用, 為送往醫(yī)院進一步救治爭取了時間, 從而能夠減少兒童的傷殘和死亡。本研究通過采取同伴培訓模式培訓保教學員兒童急癥救助知識和技能, 幼兒園教師作為師資的培訓模式與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)生作為師資的模式培訓的效果同樣有效, 同時更增強了兒童急癥救助的信心�？梢�, 幼兒園教師作為師資培訓保教學員兒童急救知識的模式及方法切實可行, 可推廣應(yīng)用。
兩種師資模式均采取統(tǒng)一的教案進行培訓, 培訓方式以觀看錄像、小組活動、總結(jié)及答疑、組間兒童急救知識競賽的形式進行培訓, 通過集體討論、教員與學員互動, 極大地調(diào)動了學員的積極性。本次培訓提供了充足的模擬人和適當?shù)膸熒壤? 使參加培訓的保教學員能親自、多次進行心肺復蘇急救操作及其他技能操作, 并能及時得到教師的指導與反饋, 隨時糾正不正確的操作。不同年齡段的幼兒園保教學員理論及操作考試通過率差異有統(tǒng)計學意義, 這可能與目前年輕教師學歷相對較高及對學習新知識較熱情
有關(guān)。通過反饋問卷, 146/148 名( 98.7% ) 學員認為此種培訓方式及總體效果好或非常好, 同時認為對其工作實踐幫助大或非常大。通過培訓后兩種模式的學員兒童意外傷害的正確處理的知識均有顯著提高, 對兒童進行急救的技能有了較好的掌握, 同時亦提高了救助的信心。說明培訓的內(nèi)容及方式切實有效, 達到了預(yù)期目的。
對公眾進行急救培訓的具體實施者主要來自于臨床的醫(yī)務(wù)工作者, 但由于他們的臨床工作繁忙使大多數(shù)臨床醫(yī)生普及培訓公眾急救知識受到諸多因素的限制, 為此國外一些學者研究采取分級同伴培訓的方式普及并提高公眾的急救知識和技能。挪威學者W ik 等和英國學者Toner等等研究利用分級同伴培訓的模式分別培訓普通人和小學教師心肺復蘇急救知識, 通過金字塔型的分級培訓發(fā)現(xiàn)同伴培訓能夠有效提高公眾的心肺復蘇急救知識和技能, 并且是一種培訓廣大公眾急救知識經(jīng)濟和實用的方法。在另一項通過培訓一年級醫(yī)學生心肺復蘇急救知識的RCT研究發(fā)現(xiàn), 二年級醫(yī)學生作為教員的培訓組比臨床醫(yī)生作為教員的培訓組完成心肺復蘇急救操作的成功率高, 兩組間的理論考試成績差異均無統(tǒng)計學意義。本次研究兩種模式學員培訓后理論及操作考試成績差異均無統(tǒng)計學意義, 說明經(jīng)過系統(tǒng)的培訓及專業(yè)化的指導, 幼兒園教師作為師資的同伴培訓能夠有效地提高保教學員掌握兒童急救知識和技能, 這與上述國外研究結(jié)果相一致。
本研究還發(fā)現(xiàn)通過培訓后, 在幼兒園教師培訓模式中,95.4%的學員認為對兒童發(fā)生事故后有信心進行緊急救助, 而臨床醫(yī)生培訓模式中68.7%的學員對兒童急救有信心, 兩種培訓模式差異有統(tǒng)計學意義。由此可見, 幼兒園教師培訓模式與臨床醫(yī)生培訓模式相比, 不但能夠有效地提高保教學員兒童急救知識和技能, 還能更有效地增強學員對兒童急癥救助的信心。這可能是因為在臨床醫(yī)生培訓模式中, 臨床醫(yī)生教員在授課過程中表情嚴肅, 認為是在傳授醫(yī)學知識, 使用的專業(yè)術(shù)語較多, 從而使教員和保教學員間不能進行很好的溝通和討論; 而在同伴培訓模式中學員有較多的動力, 幼兒園保教學員和幼兒園教師教員認為他們之間是同事和(或)同伴, 幼兒園教師教員語言通俗易懂,表達能力較強, 能更好地相互溝通與交流, 共同學習。兩種培訓模式學員對教員的反饋情況、培訓的總體效果相似。
本研究的不足之處和局限性: 研究的樣本量較小, 兩種模式的學員2次抽取沒有采用隨機方法, 所得結(jié)果可能存在一定的偏倚; o 在培訓前沒有進行相關(guān)急救操作技能的考核, 不能確定兩種培訓模式學員培訓前的操作技能差異有無統(tǒng)計學意義;本研究僅對臨床醫(yī)生和幼兒園教師兩種師資進行了比較, 若幼兒園教師和臨床醫(yī)生結(jié)合共同作為培訓師資, 是否能進一步提高保教學員兒童急救的知識和信心需要進一步探討。
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