研究表明．不管是醫(yī)院內還是醫(yī)院外的心肺復蘇離美國心臟協(xié)會的標準仍有差距。2001年．美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會(Joini (:ommisSionon Ac-creclitation of llealtlu-are ()rganization,JCAll(》要求每家評審合格的醫(yī)院每年至少進行l(wèi)項前瞻性危險評估項目．并推薦使用失效模式與效應分析(failure mode and effect analvsis．FMEA]作為完成該任務的工具。FMEA是一種在行動前就認清問題并預防問題發(fā)生的分析方法．是一種以前瞻性的觀點分析問題．在不良事件發(fā)生前洞察可能的錯誤而進行預防的風險管理方法我院兒科于2009年9月將FMEA結合因果分析法應用于住院兒童心肺復蘇流程中，進行風險防范研究，取得了初步效果，現(xiàn)報道如下。

1  方法

1.1  成立兒科FM EA小組在醫(yī)院護理部領導下成立了兒科FMEA小組．由8人組成包括護理部主任護士長、醫(yī)生和高級護士、初級護士，開展活動前均接受了FMEA及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓。

1.2繪制流程圖，找出潛在失效模式小組成員根據(jù)2005年美國心臟協(xié)會兒童基礎生命支持及高級生命支持指南畫出住院患兒心肺復蘇流程圖,逐一分解每一步驟列出子流程，再用頭腦風暴法找出所有可能的失效模式

1.3計算事先風險數(shù)值 事先風險數(shù)值(risk priority number，RPN)是嚴重度(severitv,S)、發(fā)生頻度(fre-quenoy of off11rreIICe．㈣和失效檢驗難度flikelihood

of cletection．肼的乘積：嚴重度和失效檢驗難度通常采用分級的方法進行描述．分為1～10分10級評分。FMEA小組成員將所有失效模式輸入FMEA風險分析表，反復討論決定每個失效模式的S、O、D得分，進行RPN的計算。經計算，將RPN得分≥100分的11個失效模式列為心肺復蘇的高風險因子。

1.4應用因果分析法查找潛在失效原因  因果分析法是用于分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的一種工具，它通過團隊共同分析問題的原因并制定措施來促進問題的解決應用因果分析法，小組成員針對每一失效模式畫出魚骨圖，從人（醫(yī)生、護士、病人）、機（儀器）、物（物品、用具）、法（方法、操作、管理）、環(huán)（環(huán)境、工作流程設置）5個方面查找該失效模式的失效原因。

1.5制定并落實改善措施

1.5.1  完善藥物儀器操作指引及搶救流程．定期培訓根據(jù)我科現(xiàn)狀，制定了急救藥物快速參考手冊，對高危藥物如腎上腺素、多巴胺建立了不同體質量的劑量、濃度、輸液流速對照表，方便搶救時快速查閱：制定了小兒除顫儀操作指引、小兒球囊面罩操作指引，圖文并茂，便于理解：設計了多種搶救流程．如小兒室顫／無脈搏性室速處理流程、心跳驟停搶救流程等

1.5.2組成急救小組．設計角色分工在威脅生命的緊急事件中高效的急救團隊非常重要[…國外許多兒童醫(yī)療中心擁有跨科的由經驗豐富的醫(yī)生護士組成的專職醫(yī)療急救隊  由于我院為綜合性醫(yī)院．資源有限．我院成立了由5人組成的兒科急救小組．設計急救小組角色分工．各負其責  1名醫(yī)生為組長．指揮搶救．負責醫(yī)療工作：1名管床護士在醫(yī)生未到

場時啟動心肺復蘇．協(xié)助氣道管理．提供患者信息．監(jiān)測患者的反應及進展并記錄：1名給藥護士負責給藥及藥物的標識、記錄：1名巡回護士負責外部溝通，如通知醫(yī)生、聯(lián)系放射科或安排轉運等：1名護士長調配復蘇小組成員．保證病房正常運作

1.5.3合理布置急救車  去除極少使用的藥品及物品．根據(jù)藥物的作用．使用不同顏色的標簽以便于迅速識別作用于不同系統(tǒng)的藥物將心肺復蘇流程圖各種搶救流程、儀器操作圖示、氣管插管型號與插入深度參考表、快速藥物參考表等掛于急救車上，以做快速參考增加空白藥物標識備用，以便對抽取或混合的藥物立即標識，減少誤用的風險。

1.5.4定期實景模擬演練結合真實病例．組織急救小組通過兒童心肺復蘇模擬人開展兒童心肺復蘇訓練．訓練中使用真實的儀器、用具，根據(jù)病情的變化，當場作出評估、行動，再現(xiàn)心肺復蘇的真實過程(1)技術模擬：搶救場景的布置、儀器、人體模型：(2)病情模擬：病情變化的連續(xù)性（如基于真實病例的病情演變）：(3)情感模擬：扮演照顧者角色并給予評論，每季度進行1次．以鞏固記憶．增加熟練度。

2結果

    估算采取改善行動后各項RPN值均<100。FMEA結合因果分析法查找潛在失效原因．能使所有潛在風險得到分級、量化，使風險的處理簡便、易行．更有針對性兒童心肺復蘇流程失效模式分析及改善行動的效果。

3討論

3.1  FMEA結合因果分析法用于護理管理的意義FMEA在醫(yī)療風險管理中的應用主要包括預防技術故障或設備缺損．提高患者治療過程中高危程序的安全性以及識別患者和醫(yī)療服務者方面存在的潛在危險因素等，在美國的醫(yī)療風險管理中被廣泛使用然而國內這方面的研究非常欠缺與國內醫(yī)院通常在差錯發(fā)生后追究出錯者的責任．把重心放在如何懲罰上而忽略自身機制設計的安全性相比。FMEA的理論方法對做好護理風險管理工作有更大的指導作用．也更容易受到護士的認可  在FMEA實施中采用因果分析法從人、機、物、法、環(huán)多方查找失效原因．從而確定針對性的改善措施．對策切實可行。避免了走形式和教條主義

3.2兒童心肺復蘇引入FM EA管理的必要性

2005年美國心臟協(xié)會的兒童基礎及高級生命支持指南又提出了新的觀點。有效的心肺復蘇挽救生命．然而最近的研究表明不管是醫(yī)院內還是院外基礎生命支持和高級生命支持的質量都參差不齊。有學者報道．約3%的無脈搏性室速或室顫的住院患者并沒有像文獻建議的那樣在2 min內給予電擊除顫。而綜合性醫(yī)院對心肺復蘇的培訓往往限于成人心肺復蘇．醫(yī)護人員對兒童心肺復蘇未予足夠的重視．知識嚴重缺乏或觀念陳舊  引入FIVlLA模式

可減少并監(jiān)測急救中錯失事件的發(fā)生，促使醫(yī)護人員主動降低急救風險事件，達到安全有效的急救。

3.3開展FMEA結合因果分析法對護理人員的影響心肺復蘇是時間緊、工序密集、壓力大的工作，一旦發(fā)生錯誤后果非常嚴重．往往對患者造成嚴重的傷害甚至死亡  如何提高搶救成功率是醫(yī)護人員十分關心的問題FMEA結合因果分析法通過風險預測，前瞻性地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高醫(yī)護人員的認知及操作熟練度的同時．培養(yǎng)了護理人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度．提高了大家科學地改進護理質量的能力及醫(yī)護人員的自信心、工作滿意度、成就感

3.4本研究的不足  本研究并沒有測算真正的住院兒童心肺復蘇流程失效模式的發(fā)生率  在綜合性醫(yī)院，需要心肺復蘇的個案并不多見，且一旦發(fā)生，需要在短時間內完成大量密集的程序．往往不能得到失效模式發(fā)生事件的準確報告．因此要收集真正發(fā)生在患者身上的失效率以證實顯著的改進需要多年的積累  如果片面強調從臨床中獲得數(shù)據(jù)來支持流程的改善將耗時太長。FMEA是以在失效模式真正發(fā)生前小組成員根據(jù)各自的知識過往的經驗及參考相關文獻后計算RPN值以評估風險的方法．雖然其結果存在主觀性．但并不盲目在缺少本科實際臨床數(shù)據(jù)的情況下．FMEA提供的信息仍可為教育培訓本科醫(yī)務人員提供參考。